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Modulo 6 in carta semplice
Acquisto di sussidi tecnici ed informatici Autocertificazione sottoscritta dal disabile (1) Il (la) sottoscritt .... ............................................................................................................., nat .... il........................... a.............................................................................. (prov. .........................) codice fiscale ........................................... residente in......................................................., via .......................................................................................................... ai fini dell’acquisto agevolato di sussidi tecnici ed informatici, DICHIARA sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’articolo 47 del D.P.R. n. 445/2000 (Testo unico sull’autocertificazione): (barrare l’ipotesi che ricorre cancellando le altre) 1) che è stat... riconosciut... disabile ai sensi dell’articolo 3 della legge n. 104/92, con una invalidità funzionale permanente di tipo: . motorio . visivo . uditivo . del linguaggio 2) che gli/le è stata rilasciata specifica prescrizione autorizzativa da parte del medico specialista della azienda sanitaria locale di appartenenza attestante il collegamento funzionale tra la menomazione di cui sopra e l’acquisto di un: . computer . modem . fax . altro ........................................................................................... Data ....................................... Firma del/la disabile ............................................................. (1) L’autocertificazione può essere utilizzata in presenza di certificazioni mediche già rilasciate e al fine di facilitare la documentazione del diritto all’agevolazione, quando non ci si vuol privare dell’originale o quando quest’ultimo è già stato consegnato a un ufficio o a un precedente rivenditore di beni agevolati. Il sottoscritto è a conoscenza delle conseguenze penali che derivano, ai sensi dell’articolo 76 del T. U. sull’autocertificazione, qualora la presente dichiarazione risulterà mendace a seguito dei controlli che il competente ufficio si riserva di eseguire in forza dell’articolo 43 dello stesso T.U. |
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