Modulo 4 in carta semplice

Il (la) sottoscritt .... ............................................................................................................., nat .... il...........................

a.............................................................................. (prov. .........................) codice fiscale ...........................................

residente in......................................................., via ..........................................................................................................

ai fini dell’acquisto con Iva agevolata degli accessori auto e delle prestazioni di servizio

per l’adattamento, riguardanti il veicolo targato ..............................................................................;

•  di essere stat... riconosciut... disabile ai sensi dell’articolo 3 della legge n. 104/92, affett... da patologia comportante ridotte o impedite capacità motorie permanenti, così come risulta dalle certificazioni a suo tempo rilasciate dagli uffici pubblici competenti, comprese le Commissioni mediche pubbliche diverse da quelle previsite dalla legge n. 104/92, come di invalidità civile, per lavoro o di guerra;
•  di essere, in quanto possessore di reddito lordo non superiore a L. 5.500.000, a carico del familiare di seguito indicato, secondo quanto risulta dall’ultima dichiarazione dei redditi da questi presentata (articolo 46, lettera o) del D.P.R. n. 445/2000, Testo unico sull’autocertificazione):

Nome del familiare ..........................................................................................................

Codice fiscale ...........................................................................

Luogo e data .......................................

Firma .............................................................